Анамнез Форма

Конфиденциальность - наш приоритет. Ваши данные надежно защищены и передаются только нашей медицинской команде для индивидуального лечения. Мы уделяем первостепенное внимание конфиденциальности, применяя строгие правила и меры предосторожности. Пожалуйста, предоставьте следующую информацию, чтобы помочь нам понять вашу историю болезни и обеспечить эффективное и индивидуальное лечение

Форма анамнеза

Полное имя

Фамилия

Электронная почта

Телефон/мобильный

Дата рождения

Dropdown

Единицы

Высота

Вес

Высота

Вес

Вы курите?

Есть ли у вас хронические заболевания? Если да, пожалуйста, укажите

Переносили ли вы в прошлом какие-либо серьезные операции? Если да, пожалуйста, укажите подробности

Перечислите все лекарства, которые вы принимаете в настоящее время, с указанием дозировки

Есть ли у вас какие-либо известные аллергии? Если да, пожалуйста, укажите

Есть ли в вашей семье какие-либо серьезные заболевания или состояния? Если да, пожалуйста, укажите подробности

Если у вас есть какие-либо медицинские заключения, например, рентгеновские снимки, снимки КТ, МРТ, анализы крови и т.д., загрузите их сюда.

Выберите файл

Если необходимо, загрузите дополнительные фотографии, связанные с желаемым лечением, например, фотографии зубов или тела для косметических операций.

Выберите файл

Есть ли еще какая-либо важная информация или опасения, которые вы хотели бы упомянуть в связи с желаемым лечением?

Dropdown

Ввод текста

Отправляя эту форму, вы соглашаетесь с тем, что Healing Journey Политика конфиденциальности.